委托單位

被檢測單位

單位地址

負(fù)責(zé)人

聯(lián)系人

聯(lián)系電話

現(xiàn)場檢測內(nèi)容：

依據(jù)GBZ165－2012《X射線計算機(jī)斷層攝影放射防護(hù)要求》 6.2要求，現(xiàn)委托青海省疾病預(yù)防控制中心對我單位      臺CT機(jī)機(jī)房防護(hù)進(jìn)行檢測。

被委托檢測的設(shè)備及型號見附件

檢測時限： 于    年  月  日之前完成現(xiàn)場檢測工作。

檢測部門： 青海省疾病預(yù)防控制中心

受理人

受理時間

   年  月   日

設(shè)備名稱

型號

用途

額定容量

(mA、kV)

工作條件

(mA、kV)